Amos Rova, Kajsa Linnea Holmqvist, Hanna Kärrström och Fredrik Ehnberg studerar vid journalistprogrammet på Mittuniversitetet i Sundsvall. Som en del av utbildningen har gruppen granskat självmord med legala vapen i Sverige, hur regelverket för att minimera detta ser ut – och hur det fungerar i praktiken. Granskningen publiceras av Svensk Jakt i form av en artikelserie i tre delar.

– Vi gör såklart hela tiden individuella bedömningar, men kan som sagt konstatera att vi anmäler för sällan, säger Maija Andersson, chefsläkare vid psykiatrin på Region Kalmar. 

För att ta reda på exakt vad sjukvården upplever som problem med att göra sina bedömningar har vi ställt frågor till landets sjukvårdsregioner.

Grafik: Hanna Kärrström

Vi skapade en enkät med 14 frågor om rutiner, utmaningar och synpunkter kring läkares skyldighet att anmäla patienter som bedöms olämpliga att inneha skjutvapen. Valet av frågorna baserades på att skapa en överblick av hur anmälningar sker och regionernas respektive rutiner. Vissa frågor är mer detaljerade för att skapa en tydligare bild kring till exempel vilka problem respektive regioner upplever. Frågorna baserades på statistik från olika myndigheter och tidigare forskning i ämnet.

Frågorna skickades via mejl till Sveriges 21 regioner. 14 av 21 regioner valde att besvara enkäten.

Därefter jämfördes svar och jämfördes med hur de olika regionerna svarade på frågorna och vilka som belyser liknande typer av problem.

Det som hände Alma är vår ledstjärna genom mörkret när vi söker svaret på vad som inte fungerar i systemet, som finns till för att hjälpa självmordsbenägna personer innan det är försent.

Kunnat undvikas?

Hade det som hände Alma kunnat undvikas?

En ung människa som tar sitt liv med sitt eget skjutvapen, trots att hon varit i kontakt med läkare från både Försvarsmakten och primärvården för sin ångest och sitt psykiska mående.

Vi vet inte, och ingen annan heller.

Det vi däremot vet är att Polisen inte fick något larm från den behandlande läkaren om Almas psykiska mående. Polisen hade därmed inte heller någon anledning att omhänderta hennes vapen. Vi vet också att omkring 80 människor begår självmord med legala vapen varje år. Och att hälften av dem har varit i kontakt med psykiatrin.

Vi vet också att i Almas fall anmälde inte heller sjukvården hennes självmord som en vårdskada enligt lex Maria, trots att den möjligheten finns åtminstone i teorin. En sådan utredning skulle kanske ha visat att den uteblivna anmälan till Polisen var en händelse av betydelse. 

Syftet med lex Maria, som är en del av patientsäkerhetslagen, är att förebygga att en sådan händelse ska kunna inträffa igen.

– Det man brukar bedöma är om händelsen ska anmälas enligt lex Maria. För att det ska bli aktuellt krävs att det handlar om en allvarlig vårdskada. Det ena kriteriet är att konsekvensen ska vara allvarlig, vilket det var i det här fallet. Och det andra är att händelsen ska vara möjlig att undvika. Om man väljer att inte göra en lex Maria-anmälan, innebär det i regel att man bedömt att det inte var undvikbart, för att det var en förödande och allvarlig konsekvens råder det ju inget tvivel om förstås, säger Maija Andersson.

Hon betonar att hon som chefsläkare vid psykiatrin i regionen inte har komplett insyn i Almas fall, men kan konstatera att det borde gjorts en vapenanmälan från deras håll. Rutinen brast. Frågan är varför?

Svårt att dra en gräns

I vår undersökning har vi fått svar från totalt 14 av landets 21 regioner, varav flera djupgående analyser av chefsläkare och verksamhetschefer i regionerna Västernorrland, Kalmar, Jönköping, Västra Götaland, Skåne och Halland.

Granskningen visar hur svåra beslut som läkare faktiskt står inför när det kommer till att bedöma någon som olämplig att inneha skjutvapen. En av de stora svårigheterna är att göra en korrekt helhetsbedömning. Detta leder till att läkare missar att anmäla personer som har legala skjutvapen i sin ägo, och har hög risk för att begå självmord.

– Suicid med skjutvapen är en väldigt aggressiv metod och väldigt lätt när man har vapnet tillgängligt. Så man kan ju ändå föreställa sig att det har en betydelse för att minska förutsättningar för att kunna använda sig av den metoden, men sedan är det ju också så att har du bestämt dig är det inte den enda metoden som finns, säger Maija Andersson.

Suicidrisken hos personer med psykisk ohälsa kan förändras hastigt, och den här typen av bedömningar är oftast ögonblicksbilder vilket gör det svårt att förutspå framtida handlingar.

Förnekar

Patienter kan förneka att de har vapenlicens eller vapen hemma, och att anmäla alla som potentiellt är olämpliga är, enligt regionerna som deltog i undersökningen, inte hållbart.

Vi kan med stöd i vår granskning med säkerhet säga att det var just det som hände i Almas fall; man såg att hon mådde dåligt, men ingen gjorde något, eller visste kanske inte ens att de behövde göra något. 

Alma berättade för läkaren under sitt första och sista besök på vårdcentralen i Kalmar att hon inte hade funderat på att ta sitt liv, i alla fall inte just då.

Dagen efter hände det otänkbara.

Inte anmält

Oftast framkommer det aldrig att en läkare inte har anmält enligt vapenlagen förrän efter att en patient begått självmord. Flera regioner uppger även att de inte har någon specifik statistik på hur följsamheten ser ut.

Det är inte förrän då, som i Almas fall, som bristerna blir synliga.

– Det är ju det som är den stora frågan. Om vi skulle anmäla alla som söker vård – visst, då kanske vi skulle kunna fånga in dem. Men hur många anmälningar behöver vi göra för att rädda en person? Det är också något som är väldigt svårt att mäta, säger Maija Andersson.

Vår granskning visar också att interna lex Maria-anmälningar, efter att man underlåtit att göra en vapenanmälan, tycks vara extremt ovanliga – om det alls sker. Om detta vittnar chefsöverläkare vid regionerna i Västernorrland, Skåne, Jönköping, Västra Götaland, Blekinge och Kalmar län. 

Någon skillnad?

Man kan ställa sig frågan om en sådan anmälan, efter Almas död, skulle göra någon skillnad? Hur ska vården kunna uppfatta att de tagit fel beslut innan det är försent?

– Om man nu tycker att anmälningar är rätt väg att gå för att minska suicid eller våldsbrott, då behöver man kunna visa på värden som visar vilka man räddar och inte räddar, för att göra fler läkare benägna att anmäla, säger Maija Andersson.

Som vi nämner i granskningens första del har 42 procent av de som tar sitt eget liv med ett legalt skjutvapen haft kontakt med vården tidigare, enligt en studie från 2013. Detta är något som de flesta regionerna erkänner samt bekräftar att det är både en allvarlig och viktig fråga. Vissa regioner, till exempel Västernorrland, har en egen statistik på detta: omkring en tredjedel av alla som begår suicid i regionen har i någon mån varit i kontakt med vården. Personer som Alma.

Det har talats mycket i media senaste året om hur viktigt det är att läkarna anmäler brett, enligt vapenlagen, och att det skulle kunna vara en lösning på problemet, men de flesta regioner i undersökningen ställer sig frågande till om fler anmälningar verkligen är lösningen. 

– Det man kan fråga sig är ju ifall det kommer påverka personers benägenhet att söka vård. Vi vill försöka att undvika att vara någon sorts anmälande myndighet och att det är det enda vi gör. Vi gör orosanmälningar, körkortsanmälningar, vapenanmälningar…  och vad är nyttan då, säger Maija Andersson.

”Relativt ovanlig händelse”

Chefsläkare vid Region Kalmar län, den region som ansvarade för vården Alma sökte när hon blev hemskickad från lumpen, påpekar att självmord med skjutvapen är en ”relativt ovanlig händelse” och menar att om man urskillningslöst skulle anmäla patienter kan det i sin tur få flera negativa konsekvenser. Exempelvis att patienter undviker att söka vård, att suicidrisken bland jägare faktiskt skulle kunna öka om de förlorar sina vapen, och att den administrativa börda detta skulle lägga på de som hanterar anmälningar och följderna av detta skulle bli allt för stor. 

– Vi har ju den här lagstadgade skyldigheten att göra en anmälan, och egentligen har vi ju inte mer än en muntlig rutin om att vi ska följa den lagen. Vi har sett över tid att vi anmäler väldigt sällan, förmodligen då för lite. Samtidigt kan man ju fråga sig hur många vi skulle behöva anmäla för att det ska få någon effekt, vilket ska vägas mot att vi skulle göra en anmälan mot alla som läggs in på exempelvis tvångsvård, det skulle ju till exempel kunna vara diskriminerande. Vi gör såklart hela tiden individuella bedömningar, men kan som sagt konstatera att vi anmäler för sällan, säger Maija Andersson. 

Det förefaller alltså som att sjukvården gör för få anmälningar – för få av dem som räknas. 

Alma var en av dem. En av de hundratals personer som de senaste fem åren tagit sina liv med skjutvapen som de hade licens för, varav nästan hälften potentiellt hade kunnat förhindrats.

Så vad efterfrågas då? Hur kan man förbättra systemet för att undvika att fler personer går samma öde till mötes?

– Jag tror att om vi skulle arbeta mer fokuserat mot en särskild riskgrupp, så skulle vi kunna arbeta mer träffsäkert: Till exempel gentemot deprimerade män med jaktvapen i sin ägo. Då tror jag att vi skulle kunna rädda fler, jämfört med att i blindo anmäla alla personer som har någon sjukdom eller psykisk sjukdom, säger Maija Andersson.

Större ansvar – men inte bara för läkare

Regionerna runt om i landet är överens om att något behöver göras för att förenkla för läkare vid bedömning och uppföljning, och detta utan att behöva belasta en redan hårt ansträngd vård ännu mer.

–  Om någon som har vapen blir så pass sjuk att vården måste träda in är det redan reglerat i lag att detta ska anmälas till Polisen. I övrigt tror jag att det är bättre om det, i samband med att man ansöker om vapenlicens, görs någon form av psykisk hälsobedömning. Vården behöver spela en central roll vid fall där vi upplever att det finns en risk, men det finns möjligheter till att underlätta, säger Maija Andersson.

Tydligare riktlinjer

Regionerna menar i sina svar till oss att det finns ett behov av tydligare riktlinjer från Socialstyrelsen, särskilt för psykiatri, neurologi och missbruk, vid bedömning av patienter. Man efterfrågar ett mer enhetligt system där ansvaret inte bara ligger på den enskilda läkaren och där det finns ett större samspel med andra samhällsinstanser som Polisen och Socialstyrelsen. 

Ansvaret skulle alltså behövas spridas ut, eller att det bör finnas ett mer stödjande ramverk från andra organisationer, myndigheter och övrig omgivning för att möjliggöra tidig upptäckt av och åtgärder i riskfall, för att kunna förenkla bedömningar samt förhindra självmord.

Vissa regioner har påvisat att det kan behövas ett utökat behov av utbildning och ökad kunskap inom somatik (den del av medicinen som avhandlar fysiska åkommor, till skillnad från psykosomatiska åkommor, reds. anm.) och primärvård. Det på grund av att en stor andel av patienterna som haft kontakt med vården innan de begick suicid inte nödvändigtvis har tagit kontakt med psykiatrin, utan med geriatriska kliniker, primärvården eller andra enheter.

Vem borde ansvara för riktlinjer?

Flera regioner menar att något som skulle kunna förbättra den nuvarande situationen är strängare kontroller innan en person blir beviljad vapenlicens, till exempel obligatoriska medicinska eller psykiska undersökningar när en person ansöker om licens. Något som potentiellt är mer effektivt för att hindra att vapen hamnar i fel händer redan från första början.

Nationell uppföljning

Några regioner påpekar att det finns behov av nationell uppföljning och redovisning av anmälningar, detta för att skatta vilka man räddar – och vilka man inte räddar.

Nästan alla regioner som ingår i granskningen hade formella riktlinjer för anmälan av lämplighet att inneha skjutvapen. Dessa kan vara övergripande regionala rutiner eller lokala rutiner inom specifika verksamheter. I rutinerna tar man ofta upp ansvarsfördelningen och administrationen, men inte nödvändigtvis själva bedömningen.

Utmaningen ligger därför ofta inte i själva rutinen, utan i bedömningen, särskilt vid svåra fall.

Av de regioner vi i denna granskning varit i kontakt med är Region Kalmar län den enda som inte har riktlinjer för anmälan. De uppger att varje enskild läkare arbetar mer eller mindre självständigt med lagtolkning och hur de ska bedöma patienter, samt att de har ”muntliga riktlinjer”. Detta trots att Socialstyrelsens föreskrift kräver att regionerna ska ha upprättat formella riktlinjer.

– Vi ska diskutera det fram emot hösten, eftersom det varit så mycket uppmärksamhet om detta från flera olika håll. Det är nog ganska svårt att vara säker på att en riktlinje skulle förändra särskilt mycket. Nu kanske vi har anmält tio stycken på ett år, men egentligen kanske vi skulle behöva anmäla flera hundra om vi skulle följa lagen till punkt och pricka. Frågan är hur vi ska väga det mot alla som tvångsvårdas eller alla som uttrycker självmordsbenägenhet, men det återstår att se om vi tycker att riktlinjer är lämpliga, säger Maija Andersson.

Under undersökningens gång stötte vi även på Socialstyrelsens pågående utredning av läkarnas anmälningsplikt. Många av regionerna som deltog i undersökningen skickade även, utöver svaren på vår enkät, sina respektive svar till Socialstyrelsen till oss.

Tidigare i år gav regeringen i uppdrag till Polisen och Socialstyrelsen att ”stärka och utveckla arbetet med tillståndsprövning för skjutvapen”, detta som följd av massmordet i Örebro i februari. I denna utredning ingår även att se över hälso- och sjukvårdens anmälan av patienter som av medicinska skäl är olämpliga att inneha skjutvapen.

Kommande rapport

Under hösten ska Socialstyrelsen publicera resultatet av sin utredning. Vi har varit i kontakt med myndigheten för kommentarer till denna granskning, men Socialstyrelsen har avböjt och hänvisar till den kommande rapporten, som ska lämnas i månadsskiftet september–oktober.